白城市人民政府关于印发白城市城镇职工补充医疗保险暂行办法(修订)的通知
白城市人民政府关于印发白城市城镇职工补充医疗保险暂行办法(修订)的通知
白政发〔2006〕35号
各县(市、区)人民政府、开发区(园区)管委会,市政府各委办局、各直属机构:
《白城市城镇职工补充医疗保险暂行办法(修订)》经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。
二○○六年九月十二日
白城市城镇职工补充医疗保险暂行办法(修订)
第一条 为解决基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用问题,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和《白城市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》(白政发〔2000〕53号),结合我市实际,制定本办法。
第二条 补充医疗保险是基本医疗保险的发展和完善,承担对基本医疗保险的补充责任,用以支付超出基本医疗保险金封顶线(2万元)以上部分的医疗费,以提高职工抵御大病风险的能力,使劳动者在按国家规定享受基本医疗保险的基础上获得更多医疗保障的保险形式。
第三条 补充医疗保险应坚持自愿投保的原则,依法保护投保人、保险人和被保险人的合法权益。
第四条 本《办法》确定中国人寿保险股份有限公司白城分公司(以下简称中国人寿保险白城分公司)为补充医疗保险的保险人,负责承保补充医疗保险。中国人寿保险白城分公司可以委托白城市医疗保险管理中心(以下简称市医保中心)具体办理补充医疗保险费的收缴、登记等有关事宜。
参加补充医疗保险的职工为被保险人。被保险人所在单位为投保人,被保险人对补充医疗保险金的给付享有独立请求权。
第五条 凡已参加基本医疗保险的市本级、洮北区及各开发区的机关、企业、事业单位和社会团体均可自愿作为投保人,以团体投保的形式,为本单位所有参加基本医疗保险人员(不包括老红军、离休人员和二等乙级以上残废军人)办理补充医疗保险。
第六条 市医保中心负责统一经办补充医疗保险业务,具体职责:(一)补充医疗保险的登记;(二)补充医疗保险费的收缴;(三)向中国人寿保险白城分公司统一缴纳补充医疗保险费;(四)办理保险金的给付;(五)其他相关事宜。
第七条 中国人寿保险白城分公司负责全市补充医疗保险业务的管理,具体职责:(一)审核市医保中心统一报送的投保单;(二)签发正式保险单及被保险人清单;(三)按规定收取保险费、给付保险金;(四)配合市医保中心做好补充医疗保险的宣传。
第八条 市医保中心应与中国人寿保险白城分公司签订补充医疗保险协议,明确各自权利、义务、责任。
第九条 补充医疗保险费可与基本医疗保险费同时缴纳,同步进行。即采取市医保中心统一收费,按月划转的办法。缴费方式分为年缴或月缴,年缴保险费为每人每年100元,月缴保险费为每人每月8.3元。缴费方式由投保人在投保时选定。
市医保中心在每月30日前将当月收取的补充医疗保险费划转到中国人寿保险白城分公司账户。
第十条 补充医疗保险费可由用人单位负担,也可按比例由单位和个人分别负担,还可以个人负担。个人负担部分由单位代为收缴。
第十一条 单位统一到市医保中心办理补充医疗保险手续,缴纳补充医疗保险费之后,对于参保职工在本年度内发生的医疗费用,中国人寿保险白城分公司应按本办法规定支付被保险人补充医疗保险金。
第十二条 年度内新增人员办理补充医疗保险,可在办理基本医疗保险的同时,办理补充医疗保险手续,同时补缴本年度内应缴的补充医疗保险费,享受本年度补充医疗保险待遇。
第十三条 补充医疗保险金的给付标准。当被保险人在市医保中心定点的医院治疗,当年发生超过基本医疗保险统筹基金支付最高限额(即封顶线2万元)以上的住院医疗费用时,中国人寿保险白城分公司按以下比例给付保险金:(一)封顶线2万元以上—4万元(含4万元),中国人寿保险白城分公司支付85%,个人自负15%。(二)4万元以上—8万元(含8万元),中国人寿保险白城分公司支付90%,个人自负10%。(三)8万元以上,中国人寿保险白城分公司支付95%,个人自负5%。(四)在每一年度内,承担每一被保险人补充医疗保险金的最高限额为15万元。
第十四条 中国人寿保险白城分公司对治疗期间无力垫付医疗费用的被保险人,可采取先行预付部分或分段结算的方式支付补充医疗保险金。不得因无力垫付医疗费用而影响被保险人的正常治疗。
第十五条 中国人寿保险白城分公司对职工基本医疗保险统筹基金不予支付的项目,不承担给付补充医疗保险金的责任。
第十六条 补充医疗保险金的给付范围、项目、标准按本地职工基本医疗保险的有关规定执行。
第十七条 补充医疗保险金的结算年度与职工基本医疗保险相一致,在每一保险年度内,中国人寿保险白城分公司对每一被保险人累计赔付的保险金,以其最高额15万元为限。被保险人在指定和认可的医院治疗跨两个保险年度时,中国人寿保险白城分公司以该被保险人开始治疗之日起所在保险年度的保险金额为限,给付保险金。
第十八条 被保险人直接向市医保中心申领补充医疗保险金。被保险人申请补充医疗保险金给付时,需先到市医保中心登记、审核医疗费支出手续。市医保中心在给付基本医疗保险金2万元后,组织被保险人填写补充医疗给付申请表。市医保中心持报销凭证、被保险人身份证复印件、医药费收据(复印件)、用药清单到中国人寿保险白城分公司申请给付补充医疗保险金。
第十九条 中国人寿保险白城分公司在收到市医保中心提供的被保险人填写的给付申请表等有关申请资料后,经核实对申请资料齐全并确属补充医疗保险范围的,应在10日内给付完补充医疗保险金。市医保中心应在3日内将补充医疗保险金通知并转付给被保险人。
第二十条 中国人寿保险白城分公司对不属于保险责任的,要向市医保中心发出拒绝给付补充医疗保险金的通知书,并作出书面说明。市医保中心应在3日内将通知书和书面说明转送被保险人。
第二十一条 市医保中心、中国人寿保险白城分公司、参保单位(投保人)和被保险人发生有关补充医疗保险争议时,由当事人协商解决,协商不成的,可依法申请仲裁或者向人民法院提起诉讼。
第二十二条 市医保中心应按本《办法》规定向中国人寿保险白城分公司划转补充医疗保险费,不得拖欠、少缴。如发生拖欠、少缴,造成的后果由市医保中心负责。
第二十三条 投保人要及时将个人缴纳的补充医疗保险费上缴到市医保中心,不得拖欠、少缴。如发生拖欠、少缴,造成后果的,由单位依法承担相应责任。
第二十四条 本《办法》未尽事宜,按照《中华人民共和国保险法》等国家相关法律、法规及规定执行。
第二十五条 本《办法》由市政府法制办公室负责解释。
第二十六条 本《办法》自发布之日起施行。原《白城市城镇职补充医疗保险暂行办法》(白政发〔2001〕46号)同时废止。